코로나19 예방접종피해 국가보상제도 안내
보상신청권자는 예방접종피해가 발생한 날, 장애진단일 또는 사망일로부터 5년 이내 주소지 관할 보건소에 보상신청
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코로나19 예방접종피해 국가보상제도 안내를 안내하는 표입니다.
| 진료비 및 간병비 신청 전체양식 다운로드 |
- 진료비 및 간병비 청구서 1부
- (이의신청) 이의신청서
- 의료기관이 발행한 진료확인서 또는 소견서 1부
- 의무기록 사본 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함)
- 진료비 영수증 원본
- 필요시 약제비 영수증 원본
- 진료비 세부산정내역 사본
- 필요시 약제비 납입확인서 사본
- 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류
- (가족관계증명서, 주민등록 등·초본 등)-신청일 기준 3개월 이내 발급
- (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장
- (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 본인 및 신청인 신분증 사본
- 간편수신 동의서
- (선택) 의견제출서
- (선택) 전문가 등에 대한 의견 청취 신청서
- (선택) 기피신청서
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| 장애인 일시 보상금 신청 전체양식 다운로드 |
- 장애인 일시보상금 청구서
- 의료기관이 발행한 진단서
- 장애인 일시보상금을 신청할 때 제출하는 진단서에는 장애인복지법 및 기타 법률에서 정한 장애(장해)등급표에 따른 장애(장해)등급의 진단과 그 진단을 내린 객관적인 근거가 포함되어야함
(예: 장애인등록증 혹은 장애인 증명서, 국민연금법에 따른 장애인인경우 장애심사결정통지서(질병명, 심사내용 등 상세소견 필수포함) 등)
- 의무기록 사본 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함)
- 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류
(가족관계증명서, 주민등록 등·초본 등) -신청일 기준 3개월 이내 발급
- (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장
- (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 본인 및 신청인 신분증 사본
- 간편수신 동의서
- (선택) 의견제출서
- (선택) 전문가 등에 대한 의견 청취 신청서
- (선택) 기피신청서
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| 사망일시보상금 및 장제비 신청 전체양식 다운로드 |
- 사망 일시보상금 및 장제비 청구서
- 사망진단서
- 의무기록 사본 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함)
- 보상금 신청인이 우선순위 유족임을 증명하는 서류
- 반드시 ‘사망자를 기준으로 발급된’ 가족관계증명서, 주민등록 등·초본 등) -신청일 기준 3개월 이내 발급
- 보상신청자는 반드시 우선순위 유족이어야 하며, 보상을 받을 권리는 양도나 압류 불가
- (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장
- (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 본인 및 신청인 신분증 사본
- 부검소견서(부검감정서) [부검소견서(부검감정서)는 관할 시·군·구에서 직접 제출 가능]
- 간편수신 동의서
- (선택) 의견제출서
- (선택) 전문가 등에 대한 의견 청취 신청서
- (선택) 기피신청서
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간병비는 입원 치료를 한 경우에 한하여 신청
제출된 서류는 반환 불가함
제증명료는 지원불가
문의전화
남구보건소 054-270-4034